|
Yayasan Mardi Yuana | |
| Nomor Ketetapan Kementerian Hukum dan HAM : AHU - AH. 01. 06 - 586 | ||
| Jl. Laks. R. E. Martadinata No.52/66 SUKABUMI 43112 | ||
| Telp./Fax. 0266 - 221955; Telp. 0266 - 221209; Email : yayasanmy@yahoo.com |
Biaya pendaftaran sebesar 135.000,00 dibayarkan ke rekening bank berikut :
| Bank | : BCA |
| Atas Nama | : MARDI YUANA YAY |
| No. Rek | : 1743235677 |
| Cabang | : KCP Taman Topi Square |
| Gelombang | : | Gelombang 1 |
| DATA SISWA | ||
|---|---|---|
| Nama Lengkap | : | |
| Sekolah Asal | : | |
| Tanggal Lahir | : | |
| Jenis Kelamin | : | |
| Alamat Peserta Didik | : | |
| Alamat Email Peserta Didik | : | |
| Nomor Telepon Peserta Didik | : | |
| DATA AYAH | ||
|---|---|---|
| Nama Lengkap Ayah | : | |
| Nomor Telepon/HP Ayah | : | |
| Alamat Email Ayah | : | |
| DATA IBU | ||
|---|---|---|
| Nama Lengkap Ibu | : | |
| Nomor Telepon/HP Ibu | : | |
| Alamat Email Ibu | : | |
| Kembali |